Kam mizí miliardy ze zdravotnictví? Mertl kritizuje připlácení u lékaře | Bílý plášť #31

Bude podle vás zkrátka nevyhnutelné, abysme z té naší mzdy, z té naší výplaty odváděli na zdravotním pojištění prostě vyšší procento nebo bychom nebo abychom si třeba část více připláceli? >> Není vyloučeno, že se to může stát. V roce 2019 činil průměrný příjem lékaře 80 000 Kč cirka a v roce 2024 už více než 120 000 Kč. V Spojených státech amerických tam je to nejvíce na světě. přibližně kolem nějakých 17, 16 podle zase toho, jak se vyvíjí ten podíl, ale v každém případě je to vlastně skoro jednou tolik, co u nás. Takže americké zdravotnictví je suverénně nejdražší na světě. Máme jich sedm, kdyby byly třeba čtyři, tak by se nic tak špatného nestalo. To se obě projevit může, pokud třeba budou eh zdravotní pojišťovny omezovat platby zdravotnickým zařízením. To zaplatilo i třeba ročně jenom 1000 pacientů té ordinace. Tak když si vynásobíme 1000 Kč krát 1000, tak máme pěkný milion Kč navíc pro ordinaci. [hudba] [hudba] Přibližně 2000 Kč z každé výplaty odvádí každý zaměstnanec na zdravotní pojištění. další 4 000 za něj odvádí jeho zaměstnavatel. Ale i přesto pořád slyšíme, že český zdravotní systém nemá zkrátka dostatek peněz. A proč tomu tak je? Tak na to se budu ptát svého dnešního hosta, kterým je docent Jan Mertl z vysoké školy finanční a správní a taky ekonom, který se právě financováním zdravotnictví dlouhodobě zabývá. Pane docente, dobrý den. >> Dobrý den. >> Děkuju, že jste přijal pozvání. Pojďme to prosím nejprve vysvětlit, pokud možno co nejjednodušěji. Já když jdu k lékaři, tak za to vyšetření na místě nic neplatím většinou. Je to tedy hrazeno z toho zdravotního pojištění. Ale kdo to skutečně zaplatí? Jsou to ty peníze, které odvádím já a můj zaměstnavatel. Tak neplatíte přímo v momentu spotřeby nic proto, že to platí za vás vaše zdravotní pojišťovna, která na to získá peníze z toho, co říkáte. To znamená primárně z vašich povinných odvodů z výdělku. Ty odvody se dělí na ty dvě skupiny, na 4,5% a na 9 %, což v průměru dělá částky, o kterých jste mluvila, ale v součtu těch 13,5% dostane ta zdravotní pojištěna jako celek. Čili té zdravotní pojištěvně je to jedno, jestli to zaplatil zaměstnanec nebo zaměstnavatel. A taky když by se dělala třeba nějaká reforma, tak se to dá rozhodit v podstatě jakkoliv. Třeba například v některých zemích je to 1:1, my to máme 1:2. Čili podstatné je, co dostane ta zdravotní pojišťovna a to je 13,5% z výdělku. To znamená, že tedy podstatou toho našeho českého zdravotního systému je, že platíme vlastně všichni společně a tu zdravotní péči pak čerpáme podle toho, co zkrátka skutečně potřebujeme. >> Ano, podle toho, co potřebujeme. A to je specifikum zdravotnictví, že tam se dá určit to, jaká je objektivní potřeba té péče. To znamená, když dorazí pacient s nějakými obtížemi, tak lékař na základě své schopnosti a taky odbornosti je schopen stanovit, jakou léčbu ten člověk potřebuje k udržení a zlepšení zdravotního stavu toho pacienta. To je taková speciální vlastnost, protože v řadě jiných oblastí tohleto nemáme. Tam to závisí na subjektivních preferencích, co komu přinese užitek. Kdežto v tom zdravotnictví, alespoň v té takzvané univerzální části systému, tohleto najít můžeme, čili můžeme do značné míry objektivizovat, co ten pacient potřebuje a tomu tedy také ideálně z toho zdravotního pojištění uhradíme. >> Mhm. Mhm. A celkově tady ten náš zdravotní systém, respektive to financování zdravotního systému, tak jak to máme nastavené tady u nás v České republice, je to obvyklé i v jiných evropských zemích, nebo možná když se podíváme i dál do světa, je to model, který je osvědčený, nebo existují i třeba jiné modely, jak by se to dalo dělat? >> Eh, záleží na tom, jaký model se používá. Jsou v zásadě tři hlavní modely. Jeden je model státního zdravotnictví, který je v řadě zemí, například ve Velké Británii, ve Švédsku a ten nepotřebuje žádné zdravotní pojišťovny a o zdravotnictví, jeho správu a financování se zjednodušeně řečeno stará veřejná správa. Pak je ten systém veřejného nebo sociálního zdravotního pojištění. Ten vychází z tradice v zásadě už od kancléře Bismarka, která vznikla tedy v Německu na konci 19. století. A takový systém z toho vycházející máme i v České republice a je ještě v řadě evropských zemí typu třeba Francie, Rakousko, Německo samozřejmě a tak dále. A pak je třetí systém a to je systém řízené nebo regulované konkurence pojišťoven. Ten je ale jenom ve třech zemích na světě. ve Spojených státech amerických, v Nizozemsku a ve Švýcarsku. Čili ten přestože někdy bývá třeba v České republice doporučován ve smyslu toho, že bysme ho taky mohli mít, tak je ve světě poměrně vzácný a má svoje velmi specifické charakter charakteristiky, pro které si ho řada zemí nezvolila. >> Dokážete si představit, proč by třeba ten americký systém, pokud mu tak můžu říkat, byl u nás v Česku třeba pro pacienty lepší? Byl by, >> tak lepší by pravděpodobně nebyl, protože má velmi úzkou tu univerzální část toho systému. Tam to v podstatě tvoří pouze chata a pohotovostní péče v nemocnicích. To je to, na co tam má nárok v zásadě každý, nebo k tomu má přístup každý. A všechno další tam spadá do té volitelné složky. V zásadě máme v každém systému můžeme najít tu složku univerzální, která je dostupná každému a pak tu složku volitelnou, která závisí na tom, co si ten pacient nebo klient nebo pojištěnec je ochoten platit za koupit. Tohleto rozdělení najdeme tedy všude. Ideální je nebo nejlepší je, když se ta ten rozsah té univerzální složky blíží tomu, což jsem říkal už před chvilkou. To znamená blíží se té objektivně určené potřebě zdravotní péče. Tak je to jako nejlepší. A je pravda, že v České republice se k tomu ve většině oborů té medicíny naštěstí blížíme. Naopak to, co se ptáte ve Spojených státech, tam jsou od toho ve většině oborů medicíny velmi daleko. >> A teď já bych chtěla, pane docente, abychom se pobavili o tom, kolik ta péče stojí a proč zdražuje, protože zkrátka jsou to naše peníze, není jich málo, je to naše zdraví to nejdůležitější, co máme. Český statistický úřad uvádí, že v Česku v roce 2024 e ta zdravotní péče vyšla na 697 miliard Kč, což znamená, když to přepočteme na obyvatele nějakých 64 000 Kč. Co to číslo vypovídá o tom, jak drahý ten náš systém je? >> Tak k tomu, abychom si mohli říct, jak je drahý, tak si ještě musíme říct tu druhou složku financování a to je to, co platí stát za ty takzvané své pojištěnce. K tomu bychom si ukázali takový pěkný graf, který ukazuje, jak se vyvíjela platba za jednoho právě takového státního pojištěnce, což je ale potřeba si taky říct, kdo to je. Jsou to zjednodušeně řečeno ti lidé, kteří nemají výdělek, to znamená děti, nezaměstnaní a důchodci a pak ještě nějaké menší sociální skupiny. A přijal se tedy systém, že tihleti nemají vlastně z čeho zaplatit těch 13,5 %, protože nemají výdělek, >> takže to za ně platí, >> takže to za ně platí stát. Ale ta částka je určená v zásadě arbitrárně, to znamená rozhodnutím veřejné volby hlasování v parlamentu. No a tady vidíte, jak se to od toho startu systému, to roku 1993 vyvíjelo. V zásadě to bylo se měnilo, když teda v tom parlamentu to někdo předložil a začalo se to řešit. Čili vidíte, že to bylo dost nepravidelné. >> Tady vidíme najednou extrémní skok. To jsou ty covid covidové roky, že >> přesně tak. A v covidu se pak stalo, že se tahleta částka za toho jednoho státního pojištěnce v podstatě zdvojnásobila a to nikoli dočasně, ale trval. V podstatě to pak v té zdvojnásobené úrovni zůstalo až do dneška. A dokonce se tam zavedl nově mechanismus automatické valorizace této částky. To znamená, že už to jenom na tom rozhodnutí politiků nezávisí. A je tam jaksi zaveden systém, který to valorizuje v vebě na vývoji cenové hladiny. >> No, ale v jakém jsme teď stavu, protože když vidím ta rostou ty rostoucí čísla, tak máme důvod k obavám, že ty peníze přestanou stačit v tom zdravotním systému? >> Eh, přestanou stačit. K tomu se dostaneme za chvilku. Já bych ještě poprosil o ten druhýkrát. Dobře. >> Kde vidíme dopad této složky na celkové financování a vlastně na to, jak jste mluvil o té celkové částce, že v současné době už se to skládá v podstatě ze třetiny z těchto výdajů za ty takzvané státní pojištěnce, což technicky je transfer, respektive jakási dotace do toho systému ze všeobecných daní. To znamená 2 tř. jdou z toho výdělku, jak jsme to mluvili na začátku a třetina jde tady z tohohle toho zdroje za ty takzvané státní pojištěnce a v průběhu covidu se ten podíl výrazně zvýšil. Předtím to bylo o něco více než 20 %, teď už je to e kolem těch 30 %. Čili podstatně se to zvýšilo. >> Pane docente, já když vás tak poslouchám, tak si ale říkám nebo přivádí mě to na otázku, co vlastně ty výdaje tlačí vzhůru, protože to může být vícero věcí, může to být stárnutí populace, můžou to být nové třeba i dražší, ale i také modernější léky, moderní celkově i technologie, samozřejmě i platy zdravotníků rostou rostou čím dál víc nebo možná i to, jak tu péči organizujeme. si říkám, co je teď výrazně dražší než třeba před těmi, řekněme 10, 15, 20 lety. >> Tak k tomuhle si musíme říct, co vlastně tvoří náklady zdravotní péče, protože ono to zas tak moc položek není. Jsou to výdaje na výdělky, mzdy, platy zdravotnických pracovníků, čili lékařů, sester a dalších lidí, kteří pracují ve zdravotnictví. Jsou to výdaje na léky a na lékovou politiku. Pak jsou to výdaje na prostředky zdravotnické techniky, různé přístroje a tak dále a pak výdaje na provoz samotných zdravotnických zařízení. A když se tedy podíváte na tyto hlavní skupiny výdajů, tak to vám vlastně určuje, jestli to bude udržitelné nebo nebude udržitelné. Protože pokud chceme udržet v uvozovkách na uzdě výdaje na zdravotnictví, tak se musíme zaměřit na tyto jednotlivé skupiny a podívat se tedy, proč rostou a jak rostou. Když se na ně podíváme, tak zjistíme, že třeba co se týče platů lékařů a sester, tak ty se v posledních pěti letech nebo dejme tomu od covidu zvýšily poměrně dost. V roce 2019 činil průměrný příjem lékaře 80 000 Kč cirka a v roce 2024 už více než 120 000 Kč. U sester je to přibližně tak, že průměrná mzda je tak polovina mzdy té lékaře, takže tam to bylo 40 a 60 000 Kč. Je důležité zdůraznit, že práce lékařů a sester je velice náročná, je vysoce kvalifikovaná, vyžaduje kromě odborných znalostí empatii a ochotu se tomu věnovat. >> Vlastně, když jsme nemocní, tak poznáme, že ty peníze jejich jsou zasloužené. >> Přesně tak. Ty peníze jsou určitě zasloužené, ale na druhé straně je potřeba prostě uvažovat i o jejich výši a v čase monitorovat, jak se to vyvíjí. Proto jsem to zmínil, že tam byl poměrně velký nárůst v tédleté oblasti. No a pak taky jde o to, že máme vlastně kompletně privatizovaný ambulantní sektor. 99% ambulancí je soukromých a mají tedy právní formu buď osoby samostatně výdělečně činné a nebo společnosti s ručením omezeným, případně u nějakých těch sdružených větších třeba akciové společnosti. Ale přece jenom si říkám, ještě než tady k tomu budeme pokračovat, není, když se na to podíváme jako na celek, trochu nespravedlivé mluvit o tom drahém zdravotnictví jako o problému, když se na to podíváme z toho úhlu pohledu, že zkrátka ta část rostoucích výdajů je prostě cenou za to, že dokážeme léčit věci, které nemoci, onemocnění, které jsme třeba dříve léčit e neuměli, prostě nedali se léčit. >> Na tomhle pochopitelně něco je. Tím, že třeba stárne populace, tak se mění profil těch onemocnění. Přibývají onemocnění chronická, přibývají onemocnění civilizační, přibývají onemocnění, kterých se vůbec dožijeme, protože před, dejme tomu 50 lety třeba někdo zemřel na infarkt a už se třeba onkologického onemocnění nebo neurodegenerativního onemocnění nedožil vůbec. M současěí třeba umíme léčit, takže přežije. No a tím dožije prostě třeba onemocnění, které by předtím vůbec jaksi neměl. Takže do určité míry tohle pravda je, že se mění ten profil a s tím se může měnit i ta nákladovost. Ale na druhé straně je otázka, jestli vlastně se nám podaří pomocí té medicíny a třeba i pomocí preventivních aktivit eh snížit třeba náklady tam, kde to je možné, protože v principu platí, že nejlevnější pacient je zdravý pacient, respektive alespoň kompenzovaný pacient. To znamená takový, které má svoje onemocnění pod kontrolou, nedochází tam ke komplikovacím a podobně. >> Čemuž se dá předejít tím, že budeme často chodit na prevenci zkrátka? Ano, respektive často eh tak, jak je to podle tak, jak se má, protože u většiny onemocnění medicína zase na základě svých odborných poznatků dokáže určit, kdy jaká prevence je výhodná nebo kdy přináší důležitý záchyt onemocnění a nebo právě i třeba nákladově důležitý eh screening onemocnění, který zabrání tomu, aby byly potom velmi draho léčeny velké skupiny pacientů. Můžeme to vzít možná jako připomínku našim divákům, kteří třeba dlouho nebyli na prevenci. Nezapomínejte na to. Běžte na prevenci. Není to jen pro zdraví, ale i se tím ušetří peníze. >> Ale já bych k tomu ještě doplnil to, že vlastně tak jak jste se ptala, tak jistě, že část těch nákladů na zdravotnictví můžeme tomuhletomu přisoudit a v těch vyspělých zemích se tomu taky ten nárůst přisuzuje. Pokud můžu poprosit o třetí graf, který máme na tohleto připravený, tak my tady vlastně vidíme, že když se podíváme na Českou republiku, tak od dejme tomu toho roku 2004 došlo ke zvýšení o nějaké 2 až 3% body. Bylo to dejme tomu kolem 6 % HDP a v současné době je to nějakých 8,5. ve špičce v době covidu, tam je to ale ovlivněné tím, že hrubý domácí produkt tam klesnul, takže ten ukazatel jakoby vyskočil. Tak byl devět. Složky si určitě vysvětlíme. Čili ta šedá složka, to jsou soukromé výdaje. Vidíme, že u v České republice nejsou nějak extra významné, ale určitý svůj podíl mají. Vidíme, že tedy tvoří v současné době přibližně 1 % HDP. No a ten zbytek tvoří oranžové, to znamená to jsou ty veřejné výdaje na zdravotnictví. No a celkově to vidíte jako celou tu křivku a tam vidíme, že jsme se dostali v současné době na nějakých 8,5% HDP, což je tedy nesporně zvýšení oproti tomu, jak to bylo předtím, ale v rámci Evropy, ale i v porovnání se Spojenými státy americkými, je to pořád poměrně únosné, protože třeba v Německu nebo v tom Nizozemsku se pohybujeme v současné době kolem třeba 11 % HDP a ve Spojených státech amerických tam je to nejvíc více na světě přibližně kolem nějakých 17, 16 podle zase toho, jak se vyvíjí ten podíl, ale v každém případě je to vlastně skoro jednou tolik, co u nás. Takže americké zdravotnictví je suverénně nejdražší na světě. No dobře, ono sypat peníze do toho zdravotnictví, to je věc jedna, ale druhá věc je, jestli se dá třeba něco ušetřit taky nějakým lepším řízením, řekněme třeba povězte, kde se podle vás utrácí zbytečně, není to zkrátka potřeba, co se dá skutečně změnit u nás? >> To souvisí s tím, co jsem říkal o těch zdravotnických zařízeních a třeba například jejich právní formě. Vzhledem k té kompletní privatizaci zdravotnických zařízení ambulantních, tam jde o to, že jejich právní forma v podstatě vytváří ziskový kanál. Prostě tyhlety právní formy jsou zřízeny za účelem dosahování zisku. No a taky to podle možnosti dělají. To není ve světovém kontextu úplně typické, protože v jiných zdravotnických systémech se významněji uplatňuje princip třeba neziskového hospodaření. A další věc je, že když máme tedy ty příjmy lékařů a z dalších zdravotníků, tak ve státních nemocnicích nebo respektive v nemocnicích, které se řídí tedy platovou tabulkou, tak tam je určitá kontrola nad náklady prostřednictvím vlastně platové tabulky. Kdežto v těch ambulancích, případně v soukromých nemocnicích, které nejsou vázány touhletou vlastně regulací MES, tak tam záleží na výsledcích její hospodaření a tím pádem ta kontrola nad tím je menší podstatně. No a kombinace toho ziskového principu a zároveň toho, že není kontrola nad těmito výdaji jinak než přes pravomoci zdravotních pojišťoven způsobuje to, že v těch vyjednáváních mezi zdravotními pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními je to velmi komplikované z hlediska nějaké nákladové efektivnosti, protože do toho příliš až tak nikdo nevidí a je velmi obtížné vlastně diskutovat o tom, jestli ty úhrady těm zdravotnickým zařízením stačí nebo nestačí. >> Hm. A pojďme se právě proto posunout o tu úroveň výšk hospodaření právě zdravotních pojišťoven, protože vláda v červnu uvedla, že podle těch plánů mají zdravotní pojišťovny v tomto roce hospodařit z osmi z 15, pardon, se schodkem přibližně 15 miliard miliard Kč, což při zohlednění růstu toho závazku po společnosti mluvili potom i dokonce o 19 miliardách. Tak eh co nám tato čísla konkrétně říkají? Je to problém řekněme celého toho systému a nebo se teď pojišťovnám zkrátka hůř daří? >> Tak ten schodek ano, v miliardách je to hodně, ale když si vezmete, jaký je to podíl na tom čísle, které jste říkala jako celkové výdaje na ten systém, to až tak dramatické zatím není, ale ten trend není příznivý. Prostě začíná se to zhoršovat. Proč se to začíná zhoršovat? No, protože se vyčerpal ten efekt, který jsme si tady už ukazovali a to je vyčerpal se efekt toho zvýšení platby za státní pojištěnce, což byla nepochybně významná injekce do toho systému, tak tenhleten efekt se začíná vyčerpávat a to zdravotnictví hledá nějaké další zdroje. Eh, vyskytuje se i to, ale to je samozřejmě v konfliktu se současnou legislativou, že třeba některé ordinace eh začínají od pacientů vybírat peníze takovým jako zvláštním způsobem. H třeba napříkladupní poplat, >> vstupní poplatek, například třeba na gynekologii nebo ještě v některých dalších odbornostech, kdy vlastně oni vybírají, sice formálně je to zdůvodněno třeba tím, že tam ten pacient má nárok na něco, co teda je navíc oproti přesně vymezenému tomu eh těm úhradám té zdravotní pojišťovny, třeba nějaké dodatečné pomůcky a tak, ale to, kolik vybírají třeba například 1000 Kč, neodpovídá těmhle těm nákladům na tydlety pomůcky. Čili >> člověk, když už je tomu vystavený, tak často neví, jestli si může dovolit odmítnout, aby tam zvláště tam, kde je třeba ta dostupnost té zdravotní péče nižší, nebo by znamenala to, že třeba přijde o kontakt s lékařem, kterého zná, nebo například by musel dojíždět výrazně dál, musel by shánět nového lékaře, čili řada těch pacientů toto zaplatí. A ono to není tak zanedbatelné ekonomicky, když si vezmeme, že třeba příklad, kdyby to zaplatilo i třeba ročně jenom 1000 pacientů té ordinace, tak když si vynásobíme 1000 Kč krát 1000, tak máme pěkný milion Kč navíc pro ordinaci. >> A to se objevuje zejména asi tipuji u zubařů, možná i u těch gynekologů, které jste zmínil, kdy zkrátka přijdete a už nevíte ani za co, ale už platíte. Jaká odvětví to jsou zejména? >> No, eh jedná se to tam, kde je vlastně typicky ten pacient registrován. Eh, čistě teoreticky by se to, kdyby pokračoval třeba trend s problematickou dostupností praktických lékařů, tak by se to teoreticky mohlo objevit i tam. Ale ta podstata je hlavně v něčem jiném. Není problém, že můžeme mít v systému volitelnou složku. ta určitě má svoje místo a pokud se jedná o platbu za vyšší komfort, v delší čas lékaře, který věnuje pacientovi, eh nějakou rozšířenou léčebnou metodu nebo zrychlení třeba uzdravení a podobně, tak v zásadě proti tomu nelze nic namítat, dokud to ale nevytěsňuje tu univerzálně hrazenou péči a nebo dokud to nějak nesníží šanci toho pacienta na uzdravení za to, co platí do toho toho systému veřejného zdravotního pojištění. A tam je problém, že zatím se to v České republice objevovalo právě spíše tou vytěsňovací formou. Když to nezaplatíte, tak k nám vlastně nemůžete chodit nebo není to doporučeno a tak. prostě jsou tam různé tyto tlaky a z toho vyplývá, že když se vlastně v systému objevují tyhlety prvky, tak to znamená, že ten systém jakoby začíná hledat dodatečné zdroje, ale zároveň v té volitelné části nejsou vytvořené mechanismy, které by to třeba legálně a s dodržením těch pravidel, o kterých jsem říkal, to znamená nevytěsnění té univerzálně dostupné péče, poskytovaly. >> Hm. Ale z hlediska dostupnosti té zdravotní péče, protože dokážu si představit, že člověk, když slyší, že zkrátka pojišťovnám chybí miliardy korun, tak z toho může pocítit nebo může mít pocit, že zkrátka, když bude potřebovat vyšetření nebo třeba i nějakou operaci, tak bude nejenom déle čekat, ale že zkrátka se může nějakým způsobem ten schodek v jeho eh péči bezprostředně projevit. Je to tedy tak nebo není? To se ob projevit může, pokud třeba budou zdravotní pojišťovny omezovat platby zdravotnickým zařízením, nebo jim třeba omezí počet výkonů, které jim uhradí za nějaké období a řekne jim tak a třeba od října už prostě na to peníze nemáme a podobně. Čili stát se to může, ale pořád musíme vidět, že na jedné straně máme ten počet výkonů a to, kolik ty zdravotní pojišťovny mají k dispozici a na druhé straně máme ty náklady těch zdravotnických zařízení. To znamená, že jako ta zdravotnická zařízení v rámci těch jednání a v rámci těch dohodovacích řízení eh jako mají do určité míry prostor to samozřejmě dělat třeba i levněj. Tam je pak otázka, jakým způsobem se vlastně určí ta cena, respektive právě ta úhrada té zdravotní péče a co za to ta zdravotnická zařízení v té univerzální složce toho systému budou schopna těm pacientům poskytnout. Ještě když se vrátíme k tomu, co jsme už trošičku eh nastínili, tak stát vlastně za jednoho státního poješťnce posílá nějakých 2188 Kč měsíčně. Je to z toho ekonomického hlediska odpovídající částka. Když řekneme, že vlastně mezi těmi pojištěnci jsou ale například děti, senioři, zkrátka někteří potřebují víceméně péče. Dává to takhle smysl, jak je to nastavené? >> Vzhledem k tomu, že to je dotace do systému z všeobecných daní, tak je to skutečně arbitrární rozhodnutí veřejný volby nebo zjednodušeně řečeno parlamentu. >> Mhm. kolik to bude chtít dotovat a samozřejmě to má vliv na tu sazbu toho veřejného zdravotního pojištění. Hypoteticky, kdyby tuhletu částku jsme třeba chtěli snížit a zároveň zachovat tok financí do systému, jako aby to bylo nula od nuly pojde, tak by se dala třeba zvýšit ta sazba toho zdravotního pojištění třeba na 14,5%. Z hlediska národního hospodářství by to ekonomika bez problémů unesla, jestli je pojistné 13,5 nebo 12,5 nebo 14,5. je z hlediska národohospodářského jaksi zvládnutelné všechny tyto varianty. Není to tak, že když s tím prostě hnete o jeden procent bod nahoru nebo dolů, takže by to mělo nějaké zásadní efekty, ale je potřeba vidět, že je tam mezitím takhle inverzní vztah. To znamená, že čím více to dotuje stát pomocí té platby za ty takzvané státní pojištěnce, no tak tím ta sazba může být nižší a obráceně. Takže do určité míry si můžeme vybrat. Na druhé straně dosud to bylo tak, že ta sazba 13,5% zůstala stejná od startu toho systému a nezměnila se vůbec a spíše se sahalo do té částky za státní pojištěnce, se kterou mohou politici hýbat snadněji a nemusí se o tom bavit třeba se zaměstnavateli, kteří jsou na změny té sazby e citliví. >> Hm. Celkově říkáte, samozřejmě, je to o politicích, je to o těch, které si zvolíme. E, v červnu vláda navrhovala pro rok 2027, pro ten příští rok, že by se navýšily platby státu přibližně o 21 miliard. Potom se ale ve sněmovně začalo docela o tom dost diskutovat. Eh a to zejména ve smyslu takovém, že by se to mělo dát níž, že by to navýšení mělo být nižší, třeba zaznívalo tuším 13, 14 miliard Kč prostě s očekáváním třeba dalších příjmů. Samozřejmě je bezpečné opírat to financování péče o nějaký odhad, který se ale potom nemusí třeba naplnit. To je vlastně ilustrace toho, že sice byla určitá nebo je určitá snaha to zpravidelnit pomocí těch automatických valorizačních mechanismů, ale když dochází k tomu, že v tom systému začínají být nějaké deficity a potíže a obecně, když veřejné finance na tom tak, jak jsou, tak najednou ta automatická valorizace dělá ty fiskální náklady. To znamená vidíme, kolik to stojí. A přesně jak jste to popsala, je to vlastně jakoby trochu návrat k tomu, jak to bylo předtím, že se ty politici o tom začnou dohadovat tímto způsobem. A je potřeba říct, že v momentě, kdy máme systém teda veřejného zdravotního pojištění, tak by ty příjmy toho systému měly být nastavené co nejvíce automaticky. tyhlety diskuze v parlamentu, jestli tam dáme o 7 miliard víc nebo méně, nebo oni o x miliard více nebo méně, obvykle nejsou příliš racionální a jsou vlastně o tom, kolik si pak jako můžeme dovolit, kolik tam pošleme a je to vlastně trošku cesta zpátky, tak jak kolísala ta částka předtím a jak vlastně byla závislá na tom, kdo zrovna bude u vlády a podobně. Je potřeba si uvědomit, že ten systém si platí občané ze svých výdělků primárně. platí si ho v zásadě formou zdravotní daně a platí si ho tedy tak, že každý zaplatí podle své platební schopnosti. A tohleto by se mělo udržet v systému spíše jako právě ta dotace za ty, kteří tak činit nemohou. Čistě teoreticky si můžeme třeba představit i to, že by třeba důchodci ze svých důchodů taky platili určitý procento. Tím by se ta skupina těch takzvaných státních pojištěnců podstatně snížila. Třeba v Německu je velký tlak na to, aby se tadle skupina nerozšiřovala. Tam ji, tam ji mají daleko užší než u nás. Kdežto v České republice je to vlastně víc než 50 % občanů. Čili to, co říkáte, já bych doporučil spíše tendle podíl těch státních pojištěnců a peněz posílaných za ně do zdravotnictví nezvyšovat a eh jaksi dělat to, pokud možno nějakým tím valorizačním vzorcem a pravidly a diskuzi v parlamentu, jestli x miliard více nebo méně, bych moc neprovozoval. No, ale já si dokonce pamatuji, že ta diskuze se stočila i k tomu, že by bylo ve hře doslova zmrazení plateb na ten rok 2028. Tak co by tohleto znamenalo, kdyby zkrátka ceny léčby a mzdy ve zdravotnictví dál do budoucna rostly, což což pravděpodobně budou, ale ta platba by vlastně zůstala stejná. Co by to znamenalo? >> To by znamenalo, že by se ten systém dostával do stále větších deficitů. To znamená, že by tím pádem, když by se jinak nedělo nic jaksi korekčního, nic jinak by se to neupravilo, tak by ty zdravotní pojišťovny měly stále větší deficit, což by pak vstupovalo do souhrných ukazatelů veřejného dlou. Neviděli bysme to ve státním rozpočtu pak, ale na úrovni zdravotních pojišťoven. Dlouhodobě udržitelné to pak samozřejmě není, ale na druhé straně jako není pod je to jakoby duální. Jedna věc je to hlídání těch nákladů. A ty mechanismy, tomu se anglicky říká costinment, to znamená hlídání nákladů v té univerzální části toho systému. V té volitelné to moc hlídat nemůžete, protože tam to závisí na tom, co pacienti budou ochotni zaplatit. Ale v té univerzální tam můžete a taky v tom bývají ty veřejné finance a ta ten systém, ta zdravotní politika výrazně úspěšnější. Ze soukromých zdrojů to zdravotnictví, když může, tak vytáhne ty peníze snadněji svým způsobem. To vidíme třeba v těch spojených státech amerických, ale tady v tomhleom případě je to tak, že ta univerzální část toho systému by měla ty výdaje na ty čtyři skupiny, o kterých jsem mluvil, držet pokud možno na uzdě. To je jedna věc. A když to skutečně stačit nebude, no tak pak je potřeba se zabývat tou příjmovou stránkou toho systému. To znamená podívat se na to, kolik tedy platíme na té zdravotní dani a zda hýbnout případně s tím procentem. A nebo pak ještě další věc, protože my máme poměrně nerovnoměrně udělané ty pláce té zdravotní daně, takže se třeba podívat, kolik platí na zdravotní daní osoby samostatně výlečně činné, kdy mnoho z nich platí pouze zákonné minimum, tedy to, co je stanoveno jako minimální zdravotní pojistné. >> Mm. Mhm. Ono jedna věc samozřejmě, kolik je peněz do toho zdravotního systému přiteče, ale druhá je, kdo rozhodne, komu a za co se bude zkrátka platit. A tak se chci zeptat, když řekneme úhradová vyhláška, je to samozřejmě složitější, protože většina diváků třeba vůbec nemusí vědět, co to znamená, nebo nemusí v tom mít úplně jasno. Často to slyšíme z médií. Tak zkuste prosím vysvětlit na nějakém, jestli můžete jednoduchém příkladu, kdo rozhodne, kolik dostane nemocnice, praktický lékař zkrátka za tu péči o toho pacienta. >> Tak probíhají každoročně jednání mezi zdravotnickým